심혈관계 질환 - 심근경색증(Myocardial Infarction)

 

 

심혈관계 질환인 심근경색증의 생존자들은 생존 후 짧은 시간 내에 심근경색증의 재발, 울혈성 심부전 또는 뇌졸중 등이 발생할 위험성이 현저하게 높습니다.
이와 같이 심각한 질병인 심근경색증과는 다르게 혈류의 흐름이 어느 정도 있고 병이 약하게 나타나는 경우는 협심증이라고 합니다. 두 질병의 원인이 동맥경화 때문에 발생한다는 점은 공통적이나 같은 병은 아닙니다. 그리고 협심증이 심해지면 심근경색증이 된다고 생각하지만 실제로 심근경색증 환자의 절반 정도는 협심증 같은 심장병이 없는 상태에서 갑자기 발생합니다.

심근경색증 병태생리

심근경색증 또는 심장발작에서는 관상동맥이 완전히 막혀 심장벽에 장기간의 허혈과 세포사멸, 경색 등이 유발됩니다. 가장 흔한 원인은 대개 혈전이 부착되어 있는 죽상경화증입니다.

경색은 세 가지 과정으로 발생됩니다.
1. 혈전이 형성되어 동백을 막습니다.
2. 죽종에 의해 부분적 폐쇄가 일어난 부위에서 혈관 경련이 발생하며 이는 완전한 폐색으로 이어집니다.
3. 혈전의 일부분이 떨어져 나와 형성된 색전이 관상 동맥을 미리 흐르다가 작은 혈관 가지에 도달하여 혈관을 막습니다. 경색은 대부분 심장의 세 층을 포함하여 심근 전 층에 생기며 주로 가장 중요한 좌심실을 침범합니다. 경색의 크기와 위치가 손상의 심각성을 결정합니다.

폐쇄된 부분에서, 심장 조직은 괴사되고 괴사 부위 주변으로 손상과 염증, 허혈이 진행됩니다. 세포가 파괴되면서 심근 내에서 특성 효소들이 조직액과 혈액으로 유리되며, 이들 효소들은 진단에 도움을 줍니다. 심근 수축력과 전도 기능은 산소공급이 중단됨과 동시에 빠르게 상실됩니다. 만약 혈액 공급이 첫 20분 내에 다시 이루어질 수 있다면 비가역적인 손상은 피할수도 있습니다. 염증은 완화되기 시작하는데, 만약 충분한 혈액 공급이 염증 부위의 주변에 지속적으로 이루어졌다면, 기능이 재개될 수 있습니다. 반면에, 치료가 빠르게 이루어지지 않았다거나 효과적이지 못했다면, 경색 부위는 늘어날 것입니다. 심근 섬유는 재생되지 않기 때문에 약 7일째 초반에 괴사 부위가 점차 섬유성 조직(기능하지 않는)으로 대체됩니다. 반흔의 형성은 병소의 크기게 따라 6~8주 정도 걸립니다.
측부 순환이 경색의 크기를 줄입니다. 측부 순환의 효과는 폐색의 위치, 문합의 유무, 부분 폐색이 점차 진행되는 과정에서 경색이 발생하기 전에 측부순환이 이루어졌는지의 여부 등에 따라 다릅니다. 또한 죽종이 점차적으로 발달되면, 운동을 할 때 흉통이 발생하는 등의 경고 증상이 나타날 수 있습니다. 만약 경색이 색전으로부터 생긴 것이라면 부차적인 통로가 생길 수 있는 기회가 없고 따라서 경색 부위는 대개 더 커집니다.

심장발작의 경고 증후 - 초기에 간헐적으로 시작할 수 있습니다.
1. 특히 활동이 증가할 때 압박감, 중압감, 가슴이 타는 느낌
2. 호흡곤란, 발한, 피로, 허약
3. 오심, 소화불량
4. 불안과 공포

영구적인 심장 손상이나 죽음을 막기 위해서는 이런 징후들이 발생하자마자 진단과 의학적 중재를 시작하는 것이 중요합니다. 만약 발병 20분 내에 색전 제거술이 시행된다면 혈류는 다시 회복될 수 있고 심장에 영구적인 손상이 일어나지 않습니다. 미국에서는 현재 응급처치 요원들이 섬유소 용해제를 투여하여 많은 생명을 구하고 있습니다. 심정지 시 사용할 수 있도록 많은 공공 건물에 제세동기가 비치되어 있습니다. 마찬가지로 즉각적인 우회술을 시행한다면 손상을 최소화시킬 수 있습니다.
심근경색증이 진행되면 다음 증상들이 더욱 확실해집니다.
*통증 : 턱이나 목, 왼쪽 팔, 어깨로 방사되는 흉골 아래 갑작스런 흉통은 심근경색증의 특징입니다. 통증은 대개 심하고, 지속적이며 뭉개지는 듯하다고 묘사되며, 인정이나 혈관확장제로도 완화되지 않습니다. 어떤 경우에는 통증이 없거나 또는 통증이 위장장애로 표현되기도 합니다. 여성이 통증을 덜 느끼고 소화불량처럼 느끼는 경우가 많습니다.
*창백, 발한, 오심, 어지러움, 허약, 호흡곤란
*확연한 불안과 두려움
*저혈압이 일반적이고, 심박출량이 감소하며 쇼크가 진행되므로 맥박은 빠르고 약함.
*미열이 발생

심혈관계 질환 - 심근경색증

 

합병증

다음은 일반적으로 경색 후 즉각적으로 발생하는 합병증입니다.
부정맥, 심근경색증 발병 후 짧은 시간 내에 급사가 빈번하게 일어납니다(대략 환자의 25% 정도). 대개 심실 부정맥과 세동이 원인입니다. 이것은 심근경색증 발병 후 1시간 내에 발생하는 사망의 중요한 원인입니다. 리듬장애중의 하나인 심장차단(heart block)은 경색이 발생한 부위의 전도 섬유가 더 이상 기능할 수 없게 될 때 일어납니다. 둘째로, 전도 경로 바깥쪽의 괴사와 염증 부위가 이소성 부위(ectopic site)에서 추가적인 자발적 흥분을 자극할 수 있는데, 심실 세동의 원인이 되는 조기 심실 수축(premature ventricular contractions: PVCs)이 그 예입니다. 어떤 경우, 염증이 전도로로 펴지면서 후에 부정맥이 나타나 심장차단(heart block)이 발생합니다. 불규칙적인 전도는 저산소증, 괴사된 세포로부터 유리된 칼륨의 증가, 산증(acidosis), 약물 독성(drug toxicity) 등에 의해 촉진될 수 있습니다.

빈도가 낮은 합병증은 다음과 같습니다.
고혈압 환자나 심실 동맥류 환자에서 괴사된 심장조직이 파열되는 것입니다. 이는 대개 심근경색증 발병후 3~7일 안에 발생합니다.
혈전색전증(thromboembolism)은 심장의 경색 부위에 형성된 혈전(벽 혈전)이 떨어져 나가 발생합니다. 이러한 일이 좌측 심장에서 발생할 경우, 색전이 뇌 또는 체내의 어떤 곳으로든 이동하는 반면, 우심장에서 발생하면, 폐색전이 초래됩니다. 움직이지 않거나 혈액순환이 잘 되지 않아 하지 정맥에 혈전이 형성될 수 있으며(정맥혈전증) 후에 이것은 폐색전을 유발합니다.

치료

안정, 산소치료, morphine 등의 통증 경감을 위한 진통제 투여가 일반적인 치료 형태입니다. 혈괴를 감소시키기 위해 와파린(warfarin)이나 헤파린(heparin)과 같은 항응고제가 사용되거나 스트렙토키나제(strepto-kinase), 유로키나제(urokinase), 조직 플라스미노겐 활성제(tissue plasminogen activator)와 같은 새로운 혈전 용해제가 발병 한 시간내에 투여되기도 합니다. 개인의 상황에 따라 부정맥 치료를 위한 약물, 제세동기(defibrillator), 박동조율기(pacemaker) (일시적인 사용) 등이 요구되기도 합니다. 디곡신(Digoxin)과 같은 약물이 심장기능을 돕습니다. 쇼크나 울혈성 심부전이 발생하면 특별한 방법이 요구되며 우회술이 시행되기도 합니다.
회복에 필요한 규칙적인 운동, 식이 변화, 스트레스 감소 등을 위해 개별화된 심장재활 프로그램이 필요합니다. 심근경색증의 영향을 최소화할 뿐만 아니라 소인이 되는 상태를 치료하기 위해 적절한 약물이 처방됩니다. 혈전이 더 발생되는 위험을 줄이기 위해 적은 용량의 ASA를 매일 복용하도록 처방됩니다. 예후의 경색의 위치와 크기, 측부 순환의 유무, 치료받기까지 경과한 시간 등에 따라 다릅니다. 재발이나 합병증으로 인한 첫 해 사망률은 30~40%입니다.